1. 初回利用時のみ必要な書類

利用開始にあたって必要な書類です。

原則として、事前に登録をしていただいてからの利用となります。

利用規約
利用規約2.pdf
PDFファイル 161.3 KB
登録用紙
登録用紙.pdf
PDFファイル 69.0 KB
同意書
子どもデイケア『暖家』利用同意書.pdf
PDFファイル 21.1 KB

2. 利用時(毎回)必要な書類

次回利用のときにお子さんの病状を書いていただく書類です。

かかりつけ医からいただいているお薬の情報も合わせてお書きください。

主治医情報提供書
利用前に受診した主治医からの情報提供書です。
持参された場合、入室時の診察が免除になる場合があります。
病児病後児保育情報提供書.pdf
PDFファイル 42.9 KB
情報記入用紙
情報記入用紙 Sheet1.pdf
PDFファイル 61.1 KB
与薬依頼書
与薬依頼書.pdf
PDFファイル 23.2 KB

3. 移送事業に関する書類

移送事業用情報記入用紙
入善町内の保育園に通園中のお子さんで、病児保育を利用する場合に必要となります。
移送事業用 情報記入用紙 Sheet1.pdf
PDFファイル 51.2 KB